Le projet de santé
Mission accès aux soins
Accès à un médecin traitant
Un nombre important de patients rencontre des difficultés d’accès à un médecin traitant sur notre territoire.
Cette difficulté concerne 6,3% des patients âgés de 17 à 70 ans, et 0.7% des patients âgés de plus de 70 ans. Ce sont aussi 0.8% des patients du territoire en ALD qui n’ont pas de médecin traitant selon le diagnostic territorial de 2021.
Ces chiffres sont à prendre avec précaution car ils reflètent un état des lieux à un instant T, dans un contexte de départs en retraite (un patient consultant peu aura une probabilité plus importante de ne pas avoir fait de démarche pour trouver un nouveau médecin traitant).
Nos objectifs :
Favoriser l’accès à un médecin traitant pour la population du territoire en ayant une attention particulière auprès des populations vulnérables (ALD, + de 70 ans , en situation de précarité).
Pour cela nous souhaitons :
- identifier les patients sans Médecin traitant sur le territoire de la CPTS
- identifier les médecins acceptant de nouveaux patients et leurs modalités organisationnelles
organiser l’orientation des patients sans MT vers un médecin généraliste disponible
Prise en charge des soins non programmés
Le diagnostic réalisé sur notre territoire révèle que 16,2% des passages en urgences ne sont pas suivis d’une hospitalisation. Plus de la moitié des admissions en hospitalisation en service médecine (50,1%) sont le fait d’une orientation par le médecin généraliste.
Les soins non programmés sont organisés de manière variable selon les cabinets. Cette organisation est existante au sein des maisons de santé du territoire.
Les professionnels constatent une méconnaissance des organisations existantes nécessitant dans un premier temps un travail d’identification des organisations auprès des médecins généralistes du territoire, mais aussi ensuite auprès des chirurgiens dentistes, des kinésithérapeutes et des infirmier.es afin de construire ensemble une organisation basée sur l’existant et des expériences des structures d’exercice coordonné. La possibilité de s’appuyer sur les évolutions numériques sera étudiée, telles que le recours à la téléconsultation assistée avec une infirmière par exemple.
Nos objectifs :
- recenser les organisations existantes
- organiser la réponse aux demandes de soins non programmés le jour même ou dans les 24h en situation non urgente à l’échelle de la CPTS
- garantir la continuité des soins
- communiquer sur l’organisation territoriale
Mission Organisation des parcours pluriprofessionnels
Maintien à domicile de la personne âgée
- de difficultés d’organisation et de coordination lors des retours à domicile après hospitalisation notamment le weekend end
- de la multiplicité des acteurs au retour sans réelle coordination entre les interventions (service gériatrie du CH de Boulogne, HAD du boulonnais) et du manque de transmissions d’informations
- de la difficulté des infirmières face aux prises en charge des toilettes
- de la difficulté, pour les patients de bénéficier de kinésithérapie à domicile
- de la mauvaise observance des traitements au domicile et du risque iatrogénique liée à la polymédication médicamenteuse
- de la possibilité d’agir de façon coordonnée dans le repérage des facteurs de fragilité ou d’actions ciblées (aménagement du domicile) pour prévenir le risque d’hospitalisation
Nos objectifs :
Améliorer la prise en charge à domicile des personnes âgées (+65 ans et en perte d’autonomie). Pour cela nous souhaitons :- prévenir les hospitalisations
- améliorer le retour à domicile par la coordination et la communication ville-hôpital
Parcours Addictions
- d’un manque de connaissance concernant les ressources disponibles sur le territoire sur les thématiques “addictions”
- de besoins de formation
- d’un besoin de mieux se coordonner autour du patient en situation d’addictions et de mieux mutualiser les approches tant autour de la prévention des conduites à risque que dans leur prise en charge afin de faire unité et avoir davantage d’impact
- d’actions existantes au sein de la MSP Montsoleil d’Outreau et Simone Veil sur la commune de Le Portel : Mois sans tabac, dépistage BPCO, intervention au cours de forum santé ou auprès du public jeune
Nos objectifs :
Améliorer la prise en charge de l’alcoolisme sur le territoire. Pour cela nous souhaitons :- dépister systématiquement la consommation d’alcool chez les adultes consultant en médecine générale
- améliorer le dépistage des cancers VADS et leur prise en charge
- faciliter la coordination dans la prise en charge du sevrage alcoolique en ambulatoire
Souffrance psychique
- de la difficulté de parcours et d’accès au soin psychique spécialisé dans un délai raisonnable
- du manque de connaissances sur les ressources disponibles sur le territoire pour l’orientation connaissance des approches pratiquées
- des difficultés de prise en charge financière des suivis en psychothérapie
Nos objectifs :
Améliorer la prise en charge coordonnée de la dépression et de la crise suicidaire sur le territoire. Pour cela nous souhaitons :
- recenser l’existant et mieux diffuser les ressources territoriales aux professionnels de santé du territoire pour améliorer la connaissance du réseau
- améliorer le lien avec la psychiatrie et l’interconnaissance des approches
- améliorer la transmission des informations
- créer un parcours permettant de structurer l’accès et la prise en charge des personnes en souffrance psychique
- sensibiliser et communiquer auprès des professionnels sur la crise suicidaire et du syndrome anxio-dépressif
- faciliter l’accès à une prise en charge psychologique
Mission actions de prévention
Sensibiliser, informer, orienter
Les professionnels de santé ont souligné l’importance de mener des actions de prévention auprès du grand public et la nécessité de coordonner et de travailler avec les acteurs présents sur le territoire pour utiliser au mieux les ressources locales.
Nos objectifs :
Prévenir la survenue des conduites à risques et de la maladie. Pour cela nous souhaitons :
- décliner les campagnes nationales au niveau territorial
- structurer des actions de prévention à destination de la population en adaptant les messages
- communiquer largement sur les actions menées au sein de la CPTS
- soutenir les professionnels dans leur pratique professionnelle
- favoriser les dynamiques avec du territoire
Accès aux dépistages
Les professionnels font état :
- d’un manque de formation concernant notamment le repérage des cancers VADS
- d’un manque de connaissance des ressources sur le territoire, et du champ de compétences des uns et des autres et modalités d’intervention
En France, un tiers des patients est concerné par l’hypertension, mais seule la moitié en a connaissance. Notre territoire est caractérisé par une population vieillissante avec facteurs de vulnérabilité, dont la précarité, accroissant le nombre de patients sous diagnostiqués avec HTA.
Nos objectifs :
Faciliter l’accès aux dépistages et au repérage précoce des cancers, de la BPCO et de l’HTA pour faciliter la prise en charge et éviter les complications. Pour cela, nous souhaitons :
- soutenir la pratique professionnelle par la mise à disposition d’outils et de formation
- organiser le parcours après le repérage
- permettre l’accessibilité aux dépistages en proximité
- favoriser le dépistage de l’HTA grâce à l’AMT et le dépistage des patients hypertendus avec tension non équilibrée
Education thérapeutique du patient
- d’une méconnaissance de l’offre territoriale de programmes ETP : type de programme, modalités d’inclusion des patients, déroulé des programmes
- d’une méconnaissance de la liste des professionnels formés à l’ETP sur le territoire
- d’une absence de coordination entre le premier et le second recours sur le territoire (CH Boulogne – UTEP)
Nos objectifs :
Eviter les complications des pathologies chroniques (avec une priorité pour le diabète et la BPCO) par le développement de l’éducation thérapeutique sur le territoire. Pour cela nous souhaitons :- identifier l’offre existante (Professionnels formés – programme individuel)
- permettre aux équipes de s’approprier la démarche en éducation thérapeutique du patient
- déployer les programmes existants à l’échelle du territoire en proximité et en faciliter son accès
- articuler les programmes entre les différents niveaux de recours
Missions optionnelles
Qualité et pertinence des soins
- de mieux se connaître, de mieux connaître les compétences des uns et des autres pour mieux travailler en coordination
- de bénéficier de temps de formation complémentaire sur les thématiques abordés dans le projet de santé
- de bénéficier d’un outil numérique facilitant les interactions entre les professionnels
Nos objectifs :
Améliorer l’interconnaissance , la communication entre les professionnels, et les pratiques pluriprofessionnelles. Pour cela nous souhaitons :- améliorer la connaissance des professionnels pour une meilleure communication et coordination autour du patient
- développer les outils de coordination et de communication
- participer à l’évolution des pratiques pluriprofessionnelles concernant les prises en charge
Accompagnement des professionnels de santé
Nos objectifs :
Favoriser et faciliter l’installation des professionnels de santé sur le territoire. Pour cela, nous souhaitons :
- créer une dynamique territoriale entre les médecins installés et remplaçants
- favoriser l’attractivité de territoire
- favoriser l’accueil des stagiaires sur le territoire
- accompagner les dynamiques de création d’ESP ou MSP
- diffuser les offres disponibles sur le territoire